Rupture du ligament croisé antérieur (LCA)

La lésion

L’entorse est grave et peut conduire à un malaise dans les minutes suivantes en fonction de l’intensité douloureuse.

Elle s’accompagne souvent d’un épanchement qui se constitue progressivement sur 12 heures.

La rupture peut être isolée ou accompagnée, si le mouvement est violent, de lésions du ménisque ou des ligaments latéraux, voire de lésion cartilagineuse. Le ligament croisé antérieur une fois rompu, ne peut être ni suturé ni réinséré : les fibres se rétractent. Une fois rompu il ne peut être réparé mais seulement remplacé.

Les indications

Pourquoi devoir remplacer le LCA ?

Le ligament empêche, en cas de rotation du corps sur un pied bloqué, la subluxation du fémur derrière le plateau tibial. Sans ce ligament, la stabilité rotatoire est altérée.

Le remplacement du ligament permet de restaurer la stabilité du genou en rotation.

Que se passerait-il si le ligament n’était pas remplacé ?

Plus le nombre de sollicitations en rotation sera important plus le risque d’instabilité, c’est à dire de subluxation du fémur derrière le tibia, sera important. Progressivement les structures qui s’opposent encore à la luxation s’épuiseront : le ménisque se déchirera ; les ligaments périphériques se distendront et enfin le cartilage s’abîmera conduisant à une arthrose.

Quand faut-il opérer ?

Dans certains cas l’intervention peut être évitée : absence d’instabilité, absence de demande d’activité en pivot, arthrose avancée du genou.

Parfois elle peut être reportée dans l’année qui suit l’accident sur une rupture isolée.

Souvent il vaut mieux le remplacer rapidement si la rupture est associée à une lésion des ligaments périphériques ou des ménisques.

En cas de rupture complète du plan interne, sa cicatrisation requiert une reconstruction rapide du ligament croisé.

Le traitement

Préparer l’intervention

Un bilan médical est nécessaire.

L’anesthésie peut être localisée aux membres inférieurs (rachianesthésie) ou bien le patient est endormi complètement (anesthésie générale).

Prévoyez un rendez-vous avec l’anesthésiste. Cette consultation est obligatoire. L’intervention sera reportée si la consultation n’a pas eu lieu sauf cas d’urgence. Pour cette consultation, munissez-vous de votre traitement en cours et de l’ensemble de votre dossier médical.

Prévenez tout risque d’infection

Prévoyez une bonne préparation de la peau afin de limiter le risque d’infection.

• Réalisez une dépilation de la mi-jambe jusqu’à la mi-cuisse avec soit une tondeuse, soit une crème dépilatoire (et non pas avec un rasoir afin d’éviter toute plaie qui pourrait constituer une source d’infection).
• Prenez une douche au savon antiseptique, la veille au soir ainsi que le matin de l’intervention, afin de diminuer la présence de microbe sur la peau.
• Vérifiez l’absence de “bouton” qui pourrait reporter l’intervention. En cas de doute parlez en à votre médecin ou à l’infirmière qui vous accueillera lors de votre hospitalisation.
• Assurez-vous auprès du médecin traitant de l’absence de traitement contre indiquant une intervention : anti coagulant (PREVISCAN) ou aspirine (KARDEGIC ou autre forme…)

Munissez-vous le jour de votre opération

• de votre bilan radiographique réalisé lors de la consultation préopératoire
• de béquilles.
• Une attelle avec pack de cryothérapie sera remise en fin de séjour.

Geste chirurgical

Sous arthroscopie après avoir procédé à un contrôle des lésions intra articulaires, la reconstruction est réalisée par autogreffe au tendon du fascia lata ou aux tendons droit interne et demi tendineux DIDT.

Une suture méniscale ou une méniscoplastie peut être associée au geste ainsi qu’un nettoyage cartilagineux.

Un drainage du genou peut être indiqué.

Risques et complications possibles

Toute intervention chirurgicale peut être sujette à des risques chirurgicaux et des complications précoces ou tardives.

Nous aborderons ici certaines d’entre elles. Cette liste n’a pas pour but de vous effrayer, elle doit vous aider à prendre conscience que cette intervention est un acte sérieux qui peut parfois avoir de lourdes conséquences.

De plus vous serez ainsi informés des signaux précurseurs qui conduisent à consulter votre chirurgien.

Cependant la survenue de ces complications est exceptionnelle, la fréquence de leur survenue dépend aussi du sérieux avec lequel vous vous y préparerez.

Risques et complications communs à toute intervention

Les antécédents, votre état général (fatigue, anémie, dépression…), les traitements en cours, les maladies ou altérations de certaines fonctions (foie, rein, cœur, poumons et système nerveux) ainsi que le tabagisme, l’alcoolisme ou l’obésité vont influencer sur le déroulement de l’intervention et de ses suites. La consultation anesthésique pré opératoire a pour but de déceler ces risques qui pourront dans certains cas faire envisager des bilans complémentaires, des précautions voire même contre indiquer l’intervention.

Quelque soit les précautions, certains accidents peuvent survenir : allergie, embolie, infection… Leur fréquence est extrêmement rare chez le sujet jeune et en bonne santé :

Compte tenu de votre âge, leur fréquence est comparable au risque que vous avez pris d’avoir un accident de voiture en venant en consultation, mais doit être signalé.

Cependant ce risque augmente avec le nombre et l’importance des maladies ou accidents présentés avant l’intervention. La prévention reste cependant le meilleur moyen de les éviter.

Signalez tout antécédent familial ou personnel aux anesthésistes qui vous examineront avant l’intervention.

Risques propres au cours de cette intervention

En dépit des soins et de la prévention, il peut se produire au cours de l’opération prévue, dans des cas isolés, des incidents. Il faut citer :

• La blessure de tissus voisins (muscles, tendons); la blessure de vaisseaux sanguins peut entraîner une hémorragie parfois importante.
• Le traumatisme de nerfs superficiels peut entraîner une baisse de la sensibilité d’une zone cutanée. Cette sensibilité revient spontanément en quelques semaines mais il peut persister une cicatrice du nerf abîmé qui pourrait être douloureuse au contact.
• Une perte de sensibilité de la face extérieure de la jambe peut être fréquemment ressentie après l’intervention. Elle disparaît le plus souvent dans les semaines qui suivent.

Risques propres au décours de l’intervention

Infection du site opératoire :

L’infection provient le plus souvent à partir de la propre peau (Staphylocoque).

La colonisation du site sera d’autant plus importante que le nombre de microbes (en surface mais surtout en profondeur) sera important. Une mauvaise hygiène n’est pas gommée par une simple douche de la veille.

La prolifération et donc le risque d’infection du site dépend de :

• la facilité de croissance des colonies : l’importance de la cicatrice ou la présence d’hématome facilite cette croissance.
• la capacité de défense : tout affaiblissement de l’organisme (diabète, alcoolisme, fatigue, tabac, obésité…) facilite cette multiplication bactérienne.

La prescription d’antibiotique ne doit être envisagée que sur un microbe identifié.

Cette infection, si elle se produit, peut nécessiter une ré-intervention pour un lavage ; la durée de récupération sera alors allongée ; si la stérilisation n’est pas obtenue des séquelles parfois importantes doivent être craintes.

Phlébite :

Le ralentissement circulatoire secondaire à l’intervention ou la présence d’hématome provoque une agrégation des cellules dans les veines avec un risque de constitution de caillots. Ces caillots une fois constitués peuvent :

• boucher les veines et provoquer une phlébite
• se détacher, migrer et constituer une embolie

Les anticoagulants prescrits de manière préventive diminuent ce risque mais ne le suppriment pas complètement.

Les séquelles de cette complication sont variables depuis des douleurs durables dans les mollets jusqu’à la complication mortelle en cas d’embolie massive.

L’hématome :

Il se limite le plus souvent à une petite tuméfaction autour des cicatrices ou sur la zone de prélèvement des tendons. Il peut parfois diffuser et provoquer une ecchymose qui peut s’étendre sous la peau comme un gros « bleu » à partir de la cuisse vers le pied, qui va disparaître dans les 3 semaines.

Mais parfois un saignement un peu plus important peut, durant la première nuit, continuer à remplir l’articulation qui gonfle et provoque des douleurs à cause de la mise en tension. Une ponction pourra être nécessaire afin de vous soulager rapidement.

Raideur :

Une contracture réflexe des muscles de la cuisse peut gêner la récupération de la mobilité dans les suites de l’intervention. L’appréhension et la douleur augmentent cette restriction du mouvement.

Des adhérences cicatricielles peuvent survenir et empêcher le retour à une amplitude complète du mouvement. Cela peut rarement nécessiter une rééducation plus longue (parfois en centre de rééducation), voire une ré-intervention.

Épanchement :

• soit par saignement prolongé dans le genou
• soit par hydarthrose (liquide clair)

Cet épanchement peut persister les 3 premiers mois.

Risques tardifs au décours de cette intervention

• Détente de la ligamentoplastie : Il s’agit d’une absence de cicatrisation lorsqu’elle se produit durant la première année. Elle est facilitée par un épanchement chronique, ou un mouvement forcé en rotation ou en extension qui soumet la greffe à une tension contre laquelle elle ne peut résister et s’allonge, perdant alors toute efficacité.
• Rupture itérative : Une fois passée la première année, la plastie est cicatrisée. Cette ligamentoplastie n’est pas plus résistante que le ligament qu’elle remplace. Un nouvel accident identique au premier produira les mêmes conséquences.
• Algo Neuro Dystrophie : Dans certains cas, une perturbation circulatoire locale connue sous le nom d’Algodystrophie peut entraîner une réaction inflammatoire, gonflement douloureux des parties molles, douleurs, chaleur du genou et raideur. Cette affection peut durer plusieurs mois à deux ans avant de récupérer, le plus souvent complètement.
• Arthrose du genou : Cette complication est surtout la conséquence d’une méniscectomie associée, de lésions des ligaments périphériques ou d’une aggravation de lésions préexistantes. Lorsqu’elle est diagnostiquée avant l’intervention, elle peut justifier une intervention conjointe d’ostéotomie tibiale. Elle se produit surtout lorsqu’il persiste une laxité après l’intervention.

Cette information proposée avant l’intervention doit vous aider à aborder l’intervention sans appréhension. La liste des complications énumérées n’a pas pour but de vous effrayer : elle doit faire prendre conscience que toute intervention chirurgicale est un acte sérieux qui peut parfois avoir de lourdes conséquences.

Le fait de vous en informer permet le diagnostic et le traitement précoce d’une éventuelle complication.

Cependant la survenue de ces complications est exceptionnelle, la prévention dépend du sérieux avec lequel vous vous y préparerez.

Les chirurgiens se tiennent à votre disposition pour vous revoir, au besoin, afin de compléter cette information si vous le souhaitez.

A court terme

L’hospitalisation est ambulatoire sauf nécessité particulière.

Les 3 premières semaines

Elles sont consacrées à la cicatrisation de la greffe dans les tunnels. Cette première phase est consacrée à la détente, au repos. Un appui est autorisé, les déplacements sont autorisés avec des béquilles.

Le travail de rééducation s’effectue, sauf cas particulier, de manière autonome.

Le but est d’obtenir à la fin de cette période un genou indolore, décontracté, sec et une mobilité oscillant entre l’extension complète et 80°. C’est la phase durant laquelle la greffe se fixe dans les tunnels.

N’oubliez jamais que votre motivation conditionnera la rapidité et la qualité de votre résultat.

De la 4^e à la 6^e semaine

Abandon progressif des béquilles.

Durant cette phase la fixation de la greffe dans les tunnels se termine, la fragilisation de la greffe est maximale.

Au terme de la 6ème semaine, vous devez être capable de :

• marcher sans aide
• fléchir votre genou jusque 110°
• étendre complètement votre genou

Si un épanchement persistait, une phase de repos complet et de décharge de 10 jours supplémentaires pourrait être nécessaire afin d’assécher ce genou.

La reprise du travail

La reprise du travail devrait être possible à partir de la 6ème semaine après contrôle médical.

Ce délai pourra être repoussé de 15 jours ou plus si un épanchement persistait ou si les critères précédents n’étaient pas obtenus.

La reprise des activités sportives

La reprise des activités sportives pourra débuter entre la 8^e et la 12^e semaine par la pratique des activités en ligne et en décharge (du vélo et de la natation sauf la brasse).

Les sports en ligne et en charge seront repris à partir de la 10^e semaine : la course à pied sur terrain stable.

Les sports de pivots sont autorisés par le chirurgien à partir du 6ème mois.