La maladie
La coiffe des rotateurs est un ensemble de tendons situés au pôle supérieur de la tête humérale.
Cet ensemble est nécessaire pour obtenir une élévation du bras au dessus du plan de la poitrine. Elle comprend 4 tendons d’avant en arrière : les tendons du sous-scapulaire, du sus-épineux, du sous-épineux et le tendon petit rond auxquels on associe le tendon du biceps.
Le conflit sous acromial peut être considéré comme une étroitesse de l’espace où coulisse les tendons de la coiffe des rotateurs.
Ce conflit est source de souffrance de cette coiffe des rotateurs et cela peut conduire progressivement à la rupture des tendons de la coiffe.
Cette rupture peut se produire :
- soit à l’occasion d’un écrasement ou d’un étirement brutal ; elle peut être totale et provoquer une paralysie complète ou partielle de l’élévation du bras.
- soit à l’occasion d’une fragilisation par vieillissement et frottement sur les saillies osseuses voisines.
La rupture une fois constituée continue de s’étendre avec l’utilisation du bras. Sa tolérance est variable en fonction de l’inflammation qui l’accompagne.
- certaines perforations peuvent rester indéfiniment bien tolérées
- d’autres sont immédiatement mal tolérées et le restent.
La rupture se produit sur l’insertion distale du tendon sur l’os : le trochiter (partie supérieure de l’humérus). A partir de cette rupture et sous l’effet combiné de la traction du muscle et de l’écrasement par la tête, le trou va s’agrandir.
Le tendon le plus souvent atteint est le tendon du sus épineux. Le sub-scapulaire et le sous épineux peuvent aussi être concernés.
A partir de cette atteinte, l’extension de la rupture peut se produire vers l’avant ou l’arrière.
En fonction de votre âge, de votre état général et de vos besoins fonctionnels, la réparation des tendons de la coiffe des rotateurs peut vous être proposée.
Le traitement
Le jour de l’intervention
L’intervention doit être reportée si vous présentez une inflammation ou une infection quelconque afin d’éviter toute complication après l’intervention. Demandez à votre médecin conseil en cas de doute.
L’hospitalisation est ambulatoire sauf nécessité particulière. Cette durée dépend du temps nécessaire pour obtenir un réveil musculaire.
L’intervention
La première partie de la procédure peut être réalisée sous arthroscopie. Le chirurgien peut d’abord utiliser une petite caméra pour inspecter l’articulation de l’épaule.
S’il existe un acromion agressif, le chirurgien utilise un outil en forme de râpe pour lisser la zone. On appelle cette opération une « décompression sous acromiale ». Cette décompression va empêcher l’acromion de pincer le tendon sus épineux.
Si aucune déchirure n’est découverte dans la coiffe des rotateurs, la procédure peut se terminer ici.
En cas de rupture :
Le chirurgien retire tous les fragments de tendon et autres débris provenant de la coiffe endommagée dans l’articulation. Cette procédure, appelée « débridement », permet au chirurgien d’inspecter les dommages tissulaires de l’articulation et déterminer si une chirurgie plus poussée est nécessaire.
Si un tendon de la coiffe des rotateurs est déchiré, la réparation est fonction de la taille et la sévérité de la lésion. Les déchirures petites et moyennes peuvent être réparées sous arthroscopie.
Rarement une chirurgie ouverte peut être nécessaire pour réparer de graves déchirures.
La partie déchirée du tendon est nettoyée, et une zone est dégagée sur l’humérus.
Le chirurgien réalise un ou plusieurs trou(s) de quelques millimètres dans l’os. Des ancres sont placées dans ces trous. Ces ancres sont utilisées pour maintenir en place les sutures sur l’os.
Risques et complications possibles
Toute intervention chirurgicale peut être sujette à des complications précoces ou tardives.
Nous aborderons ici certaines d’entre elles. Cette liste n’a pas pour but de vous effrayer, elle doit vous aider à prendre conscience que cette intervention est un acte sérieux qui peut parfois avoir de lourdes conséquences.
Cependant la survenue de ces complications est exceptionnelle, la fréquence de leur survenue dépend aussi du sérieux avec lequel vous vous y préparerez.
Risques et complications communs à toute intervention
Les antécédents, votre état général (fatigue, anémie, dépression …), les traitements en cours, les maladies ou altérations de certaines fonctions (foie, rein, cœur, poumons et système nerveux), le tabagisme ou l’alcoolisme vont influencer sur le déroulement de l’intervention et de ses suites. La consultation anesthésique pré-opératoire a pour but de déceler ces risques qui pourront dans certains cas faire envisager des bilans complémentaires, des précautions voire même contre indiquer l’intervention.
Quelles que soient les précautions, certains accidents peuvent survenir : allergie, embolie, infection …
Leur fréquence est extrêmement rare chez le sujet jeune et en bonne santé.
Le tabagisme, l’obésité, l’alcoolisme, un âge avancé favorisent les complications.
Ces complications doivent être signalées.
Ce risque augmente avec le nombre et l’importance des maladies ou accidents présentés avant l’intervention.
La prévention reste cependant le meilleur moyen de les éviter.
Signalez tout antécédent familial ou personnel à votre chirurgien et aux anesthésistes qui vous examineront avant l’intervention.
Risques propres au cours de cette intervention
La blessure de tissus voisins (muscles, tendons) ; la blessure de vaisseaux sanguins peut entraîner une hémorragie parfois importante.
Le traumatisme de nerfs superficiels peut entraîner une baisse de la sensibilité d’une zone cutanée. Cette sensibilité revient spontanément en quelques semaines mais il peut persister une cicatrice sur le nerf abîmé appelée névrome qui pourrait être douloureuse au contact.
Le bris de matériel peut exceptionnellement survenir et laisser en place un fragment métallique qui pourrait faire l’objet d’une reprise secondaire.
Enfin, la découverte lors de l’arthroscopie de difficultés supplémentaires peut imposer une intervention avec ouverture. Si ce geste ne peut être réalisé dans le même temps, il pourrait nécessiter une deuxième anesthésie quelques jours après.
Risques propres au décours de l’intervention
Une infection du site opératoire : l’infection provient le plus souvent à partir de la propre peau (Staphylocoque). La colonisation du site sera d’autant plus importante que le nombre de microbes (en surface mais surtout en profondeur) sera important. Une mauvaise hygiène n’est pas gommée par une simple douche de la veille …
La prolifération et donc le risque d’infection du site dépend de :
- la facilité de croissance des colonies : l’importance de la cicatrice ou la présence d’hématome facilite cette croissance
- la capacité de défense : tout affaiblissement de l’organisme (diabète, alcoolisme, fatigue…) facilite cette multiplication
La prescription d’antibiotique ne doit être envisagée que sur un microbe identifié. Cette infection, si elle se produit, peut nécessiter une ré-intervention pour un lavage ; la durée de récupération sera alors allongée ; si la stérilisation n’est pas obtenue des séquelles parfois importantes doivent être craintes.
Phlébite :
Le ralentissement circulatoire secondaire à l’intervention ou la présence d’hématome peuvent favoriser la constitution de caillots sanguins.
Ces caillots une fois constitués peuvent :
- boucher les veines et provoquer une phlébite
- se détacher, migrer et constituer une embolie
Les séquelles de cette complication sont variables depuis des douleurs durables dans le membre jusqu’à la complication mortelle en cas d’embolie massive.
Hématome :
Il se limite le plus souvent à une petite tuméfaction autour des orifices de pénétration ou sur la zone de prélèvement des tendons.
Elle peut parfois diffuser et provoquer une ecchymose qui peut s’étendre sous la peau comme un gros « bleu ».
Mais parfois un saignement un peu plus important peut, durant la première nuit, continuer à remplir l’articulation qui gonfle et provoque des douleurs en raison de la mise en tension. Rarement une ponction pourrait être nécessaire afin de vous soulager.
Raideur :
Il est fréquent de rencontrer une difficulté pour retrouver la mobilité complète. Cette gêne sera surtout ressentie en rotation interne pour placer la main dans le dos ou pour élever le bras au dessus des épaules. Le retour à une mobilité complète reviendra avec l’aide de la rééducation en plusieurs semaines voire plusieurs mois jusqu’à deux ans en cas de capsulite.
Douleur :
Il peut persister après l’intervention une réaction inflammatoire dans l’épaule responsable de douleurs le plus souvent perçues au niveau du bras.
Par contre une utilisation excessive du bras opéré ou de l’autre bras, comme une rééducation trop agressive peuvent provoquer des contractures douloureuses autour de l’omoplate.
Risques tardifs au décours de cette intervention
Faiblesse du bras :
La rupture de la coiffe induit une atrophie des muscles qui ne sont plus utilisés. L’importance de cette atrophie dépend souvent de la durée qui sépare la rupture initiale ou le début de la souffrance des tendons de la réparation.
La récupération de cette puissance musculaire débutera progressivement après la réparation et peut durer plusieurs mois, voire même être irréversible dans certains cas.
La puissance musculaire du bras dépend du verrouillage de l’épaule et donc de la puissance des muscles de la coiffe.
Rupture itérative des tendons :
Le risque de récidive est proportionnel à l’état de la coiffe et de l’état général avant l’intervention :
- L’association d’une rupture de la coiffe avec un diabète ou un tabagisme ou une artérite augmente sérieusement le risque de rupture récidivante. La mauvaise qualité du tendon suturé explique cette nouvelle complication.
- Plus la taille de la perforation est importante, plus la résistance élastique développée par le muscle après réinsertion aura tendance à arracher cette réparation.
- Un excès dans le travail de l’épaule peut également augmenter cette tension musculaire et avoir les mêmes conséquences.
Algo Neuro Dystrophie :
Dans certains cas, une perturbation circulatoire locale connue sous le nom d’Algodystrophie peut entraîner une réaction inflammatoire provoquant des douleurs et une raideur pouvant intéresser l’épaule mais également le coude et la main.
Particulièrement fréquente dans la chirurgie de l’épaule, cette complication peut être prévenue en étant très attentif à :
- soulager la douleur
- progresser doucement et sans forcer en rééducation
- protéger l’épaule
Cette affection peut durer plusieurs mois et jusqu’à deux ans avant de récupérer, le plus souvent complètement.
Cette information proposée avant l’intervention doit vous aider à aborder l’intervention sans appréhension. La liste des complications énumérées n’a pas pour but de vous effrayer : elle doit faire prendre conscience que toute intervention chirurgicale est un acte sérieux qui peut parfois avoir de lourdes conséquences. Cependant la survenue de ces complications est exceptionnelle, la prévention dépend du sérieux avec lequel vous vous y préparerez.
Votre chirurgien reste à votre disposition pour vous revoir, au besoin, afin de compléter cette information si vous le souhaitez.
A court terme
Les 3 premiers jours
Il faudra simultanément soulager la douleur et stimuler le mouvement pour limiter les contractures.
Le soulagement des douleurs sera obtenu par divers moyens :
- des traitements médicaux
- un repos avec un coussin d’abduction qui sera porté en permanence
La rééducation sera immédiatement débutée pour aider la récupération du mouvement et décontracter les muscles.
L’utilisation du bras sera limitée durant le premier mois par la position imposée par le coussin et la difficulté d’élever le bras.
Le coussin sera maintenu durant les six premières semaines la nuit.
L’utilisation du bras sera autorisée jusqu’au niveau de la poitrine mais permettra cependant de porter la main à la bouche.
Il faut durant les premières semaines limiter l’utilisation de l’autre bras. L’asymétrie des gestes impose au rachis cervical une courbure réactionnelle responsable de :
- douleurs du cou et de la nuque
- crampes douloureuses autour de l’omoplate du côté opéré
Résistez à la tentation de faire avec l’autre bras ce que vous ne pouvez pas réaliser du côté opéré et vous éviterez la réapparition de douleurs après le 10e jour.
Secondairement, après la 6e ou 7e semaine, il sera possible de lever la main pour se raser, se maquiller, se coiffer … Les activités en rotation interne (passer une veste ou mettre un soutien gorge) reviendront plus tard au-delà de deux mois.
La reprise du travail et activités
La reprise du travail ou des activités domestiques est variable en fonction de l’âge, des lésions constatées, du type d’activité professionnelles exercée, de la durée de la gêne avant l’intervention, de l’importance des lésions.
Il faut éviter de reprendre un volant avant 6 à 8 semaines en attendant l’accord de votre chirurgien; de soulever des charges au dessus du plan des épaules avant quatre mois.
Vous pouvez retenir qu’une gêne persistera de deux à six mois – que la force du bras ne sera pas réellement récupérée avant 6 mois, que l’endurance du bras et de l’épaule se normalisera après un an.
Première consultation
Un contrôle systématique de l’épaule est prévu en consultation à 6 semaines.
Vous téléphonerez la semaine qui suit l’opération pour fixer votre rendez-vous à 6 semaines.